FICHA PARA LA RECOGIDA DE DATOS

Centro o identificación	Localidad

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Nombre o identificación	F. Nacimiento	Años/meses	Nivel	Etapa

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Señalar en las casillas y columnas correspondientes:
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MAYORES

ESPECIFICOS

ESPECIFICACIONES

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D. intelectual.		Leve	Moderada	Severa	Profunda
D. motórico.		Leve	Moderado	Severo	Profundo
D. auditivo.		Leve	Moderada	Severa	Profunda
D. visual		Leve	Moderada	Severa	Profunda

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Autismo

Con competencia linguistica

Verbales

No verbales

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Afasia

Receptiva

Expresiva

Anomica

De conducción

Global

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	Disfasia.	Moderada	Severa	Profunda
R. en lenguaje.	R. del lenguaje.	Leve	Moderado	Severo
R. en habla.	R. del habla.	R. fonológico	Habla infantil	Jerga ininteligible

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Inhibición	Mutismo.	Inhibición leve	Mutismo selectivo	Mustismo generalizado
T. fluidez	Disfemia.	Fisiologica	Transicional	Segundaria
	Afonias histéricas.	Disfonias	transitorias	Duraderas y frecuentes

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D. en lectura.	T. en la lectura.	Retraso lector	Dislexia
D. en escritura	T. en la escritura.	Retraso en la escritura	Disgrafia

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Disglosias.	Disglosias.	Labial	Mandibular	Lingual	Palatinas
Rinolalias.	Rinolalias.	Abierta	Cerrada	Mixta
T. articulación	Dislalias.	Sinfones	Rotacismo	Varias	Muchas

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Disfonias.	Disfonias.	Ronquera	Voz agravada	Voz inaudible
T. de la muda.	T. de la muda.	Voz infantil	Muda muy prolongada	Muda sobrepasada

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Maestro

Disfonias

Ronqueras

Voz agravada

Muy frecuente

Voz inaudible

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OBSERVACIONES: